*學校全名：

*學校地址：

*窗口姓名/職稱：

*聯絡電話/手機：

*電子郵件：

*是否曾接受過本方案贊助：

*學校分類（請依教育部標準勾選）：

*申請對象：請選擇以全校申請或校隊申請，人數80人以下。若以校隊申請，後續欄位請依校隊情況作填寫。

*115學年度全校/校隊學生數（預估值）：

*住校生人數（若無則填寫0）：

*學生身分統計（依政府補助核定單一身份別為主，不重複計算。加總為報名學生總數）：

*中低收入戶：______位

*低收入戶：______位

*原住民：______位

*新住民：______位

*身心障礙：______位

*一般生：_______位

*目前學校提供餐食狀況（可複選）：

早餐（每人每餐費用）：

*午餐（每人每餐費用）：

點心（每人每餐費用）：

晚餐（每人每餐費用）：

*午餐費是否有政府補助：

*貴校114學年度其他贊助來源，例：XX企業，贊助鮮奶給弱勢同學，每週五次。

*貴校115學年度預計申請贊助來源，例：XX縣政府，贊助全校鮮奶，一週一次。

*請簡述申請原因與預期效益。（500字內，審查重點之一）：

*114學年度下學期學生體位資料：

*過輕____位：

*適中____位：

*過重____位：

*肥胖____位：

*近三個月學校午餐菜單（檔案10mb內）：

學校或校隊簡介（檔案10mb內）：

校隊相關參賽照片或得獎紀錄（檔案10mb內）：

*學校全名：

*學校地址：

*窗口姓名/職稱：

*聯絡電話/手機：

*電子郵件：

*是否曾接受過本方案贊助：

*學校分類（請依教育部標準勾選）：

*申請對象：請選擇以全校申請或校隊申請，人數80人以下。若以校隊申請，後續欄位請依校隊情況作填寫。

*115學年度全校/校隊學生數（預估值）：

*住校生人數（若無則填寫0）：

*學生身分統計（依政府補助核定單一身份別為主，不重複計算。加總為報名學生總數）：

*中低收入戶：______位

*低收入戶：______位

*原住民：______位

*新住民：______位

*身心障礙：______位

*一般生：_______位

*目前學校提供餐食狀況（可複選）：

早餐（每人每餐費用）：

*午餐（每人每餐費用）：

點心（每人每餐費用）：

晚餐（每人每餐費用）：

*午餐費是否有政府補助：

*貴校114學年度其他贊助來源，例：XX企業，贊助鮮奶給弱勢同學，每週五次。

*貴校115學年度預計申請贊助來源，例：XX縣政府，贊助全校鮮奶，一週一次。

*請簡述申請原因與預期效益。（500字內，審查重點之一）：

*114學年度下學期學生體位資料：

*過輕____位：

*適中____位：

*過重____位：

*肥胖____位：

*近三個月學校午餐菜單（檔案10mb內）：

學校或校隊簡介（檔案10mb內）：

校隊相關參賽照片或得獎紀錄（檔案10mb內）：

*學校全名：

*學校地址：

*窗口姓名/職稱：

*聯絡電話/手機：

*電子郵件：

*是否曾接受過本方案贊助：

*學校分類（請依教育部標準勾選）：

*申請對象：請選擇以全校申請或校隊申請，人數80人以下。若以校隊申請，後續欄位請依校隊情況作填寫。

*115學年度全校/校隊學生數（預估值）：

*住校生人數（若無則填寫0）：

*學生身分統計（依政府補助核定單一身份別為主，不重複計算。加總為報名學生總數）：

*中低收入戶：______位

*低收入戶：______位

*原住民：______位

*新住民：______位

*身心障礙：______位

*一般生：_______位

*目前學校提供餐食狀況（可複選）：

早餐（每人每餐費用）：

*午餐（每人每餐費用）：

點心（每人每餐費用）：

晚餐（每人每餐費用）：

*午餐費是否有政府補助：

*貴校114學年度其他贊助來源，例：XX企業，贊助鮮奶給弱勢同學，每週五次。

*貴校115學年度預計申請贊助來源，例：XX縣政府，贊助全校鮮奶，一週一次。

*請簡述申請原因與預期效益。（500字內，審查重點之一）：

*114學年度下學期學生體位資料：

*過輕____位：

*適中____位：

*過重____位：

*肥胖____位：

*近三個月學校午餐菜單（檔案10mb內）：

學校或校隊簡介（檔案10mb內）：

校隊相關參賽照片或得獎紀錄（檔案10mb內）：

*學校全名：

*學校地址：

*窗口姓名/職稱：

*聯絡電話/手機：

*電子郵件：

*是否曾接受過本方案贊助：

*學校分類（請依教育部標準勾選）：

*申請對象：請選擇以全校申請或校隊申請，人數80人以下。若以校隊申請，後續欄位請依校隊情況作填寫。

*115學年度全校/校隊學生數（預估值）：

*住校生人數（若無則填寫0）：

*學生身分統計（依政府補助核定單一身份別為主，不重複計算。加總為報名學生總數）：

*中低收入戶：______位

*低收入戶：______位

*原住民：______位

*新住民：______位

*身心障礙：______位

*一般生：_______位

*目前學校提供餐食狀況（可複選）：

早餐（每人每餐費用）：

*午餐（每人每餐費用）：

點心（每人每餐費用）：

晚餐（每人每餐費用）：

*午餐費是否有政府補助：

*貴校114學年度其他贊助來源，例：XX企業，贊助鮮奶給弱勢同學，每週五次。

*貴校115學年度預計申請贊助來源，例：XX縣政府，贊助全校鮮奶，一週一次。

*請簡述申請原因與預期效益。（500字內，審查重點之一）：

*114學年度下學期學生體位資料：

*過輕____位：

*適中____位：

*過重____位：

*肥胖____位：

*近三個月學校午餐菜單（檔案10mb內）：

學校或校隊簡介（檔案10mb內）：

校隊相關參賽照片或得獎紀錄（檔案10mb內）：

*學校全名：

*學校地址：

*窗口姓名/職稱：

*聯絡電話/手機：

*電子郵件：

*是否曾接受過本方案贊助：

*學校分類（請依教育部標準勾選）：

*申請對象：請選擇以全校申請或校隊申請，人數80人以下。若以校隊申請，後續欄位請依校隊情況作填寫。

*115學年度全校/校隊學生數（預估值）：

*住校生人數（若無則填寫0）：

*學生身分統計（依政府補助核定單一身份別為主，不重複計算。加總為報名學生總數）：

*中低收入戶：______位

*低收入戶：______位

*原住民：______位

*新住民：______位

*身心障礙：______位

*一般生：_______位

*目前學校提供餐食狀況（可複選）：

早餐（每人每餐費用）：

*午餐（每人每餐費用）：

點心（每人每餐費用）：

晚餐（每人每餐費用）：

*午餐費是否有政府補助：

*貴校114學年度其他贊助來源，例：XX企業，贊助鮮奶給弱勢同學，每週五次。

*貴校115學年度預計申請贊助來源，例：XX縣政府，贊助全校鮮奶，一週一次。

*請簡述申請原因與預期效益。（500字內，審查重點之一）：

*114學年度下學期學生體位資料：

*過輕____位：

*適中____位：

*過重____位：

*肥胖____位：

*近三個月學校午餐菜單（檔案10mb內）：

學校或校隊簡介（檔案10mb內）：

校隊相關參賽照片或得獎紀錄（檔案10mb內）：